[별지 서식1호]

교 육 기 간 연 기 신 청 서

접수번호 :        호

처리기간

즉시

교육연기

대상자

성    명

주민등록번호

주    소

E-mail

연   락   처

교육기간

년   월   일   ~      년   월   일

신 청 인

※ 대리신청인

경우 기재

성    명

주민등록번호

주    소

관    계

연   락   처

연기 사유

연기 기간

※ 연기 하는 경우 기재

년   월   일   ∼     년   월   일

상기 인은 위와 같은 사유로 교육 기간 연기를 신청합니다.

20   년   월   일

신  청  인           (서명 또는 인)

수상인명구조교육협회장 귀하

첨부서류 : 원인을 증명할 수 있는 서류

210㎜×297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))

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